同心縣人民政府

2022年，我局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大、習(xí)近平總書(shū)記視察寧夏重要講話以及自治區(qū)第十三次黨代會(huì)和縣第十四次黨代會(huì)精神，在縣委、縣政府和上級(jí)部門的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，聚焦醫(yī)療保障核心內(nèi)容，守住民生保障線，兜住返貧防線，織密醫(yī)保基金安全底線，深化醫(yī)療保障改革主線，嚴(yán)守紀(jì)律紅線，扎實(shí)推進(jìn)全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

一、目標(biāo)完成情況

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。2022年我縣參保346479人，完成目標(biāo)任務(wù)344300人的100.6%，其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保19450人，完成區(qū)市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)16800人的116%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保327029人，完成區(qū)市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)327500人的99.86%。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)全納入。全面落實(shí)“基本醫(yī)療有保障”目標(biāo)，堅(jiān)決防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。截至2022年10月底，全縣城鄉(xiāng)居民住院28727人次，總費(fèi)用19016.02萬(wàn)元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌10608.54萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)（包含大病財(cái)補(bǔ)）1355.18萬(wàn)元，醫(yī)療救助（含兜底）1370.01萬(wàn)元，個(gè)人自付5682.29萬(wàn)元(包含自費(fèi)2756.14萬(wàn)元），報(bào)銷比例70.12%，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例82%；特殊群體（包含“三類監(jiān)測(cè)”人口）住院13535人次，總費(fèi)用8769.51萬(wàn)元，基本統(tǒng)籌4974.69萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)（含大病財(cái)補(bǔ)）907.55萬(wàn)元，醫(yī)療救助（含兜底）1370萬(wàn)元，支付比例82.70%；城鎮(zhèn)職工住院3043人次，總費(fèi)用2738.56萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金1652.88萬(wàn)元，其他支付（包含大病支付和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）189.96萬(wàn)元，自費(fèi)462.42萬(wàn)元，報(bào)銷比例68%。

二、主要做法及成效

（一）筑牢思想根基，強(qiáng)化黨建引領(lǐng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。堅(jiān)持黨組理論學(xué)習(xí)中心組（擴(kuò)大）學(xué)習(xí)常態(tài)化長(zhǎng)效化，扎實(shí)開(kāi)展“大學(xué)習(xí)”“大討論”“大宣傳”“大實(shí)踐”活動(dòng)，以實(shí)際行動(dòng)和工作成效體現(xiàn)“兩個(gè)維護(hù)”落地落實(shí)落細(xì)。堅(jiān)持落實(shí)“三會(huì)一課”和雙重組織生活會(huì)等基本制度，持續(xù)加強(qiáng)黨員干部教育監(jiān)督管理，不斷增強(qiáng)黨的政治思想引領(lǐng)力。堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，壓緊壓實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，強(qiáng)化正風(fēng)肅紀(jì)，提高干部職工廉潔奉公、拒腐防變能力。堅(jiān)持發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘和黨員先鋒模范作用，組織黨員干部投身疫情防控工作，參加進(jìn)社區(qū)志愿服務(wù)，讓黨旗在疫情防控一線高高飄揚(yáng)。

（二）鞏固脫貧成果，構(gòu)建防范返貧長(zhǎng)效機(jī)制。緊盯“三類”人群和特殊人群，整合部門職責(zé)，協(xié)同做好脫貧不穩(wěn)定戶等人員精準(zhǔn)篩查，建立精細(xì)化管理臺(tái)賬，實(shí)行精準(zhǔn)幫扶救助，落實(shí)保險(xiǎn)兜底保障，2022年共向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（管委會(huì)）和鄉(xiāng)村振興局推送個(gè)人自付金額大于3000元患者共計(jì)5228人次，向吳忠市醫(yī)療保障局報(bào)送個(gè)人自付金額大于27778元患者共計(jì)100人次。通過(guò)審核對(duì)符合救助條件的144人兌付幫扶資金273.92萬(wàn)元，確保“應(yīng)保盡?！薄皯?yīng)享盡享”；合理控制救助對(duì)象政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例，對(duì)享受門診醫(yī)療費(fèi)腎透析患者臨時(shí)救助56.35萬(wàn)元，切實(shí)緩解腎透析患者個(gè)人自付壓力，降低腎透析患者返貧風(fēng)險(xiǎn)；充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障功能和保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保障補(bǔ)償功能，為全縣88425人購(gòu)買鄉(xiāng)村振興健康保，堅(jiān)決防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

（三）凝聚監(jiān)管合力，穩(wěn)固基金運(yùn)行長(zhǎng)效機(jī)制。暢通信息鏈，強(qiáng)化與公安、疾控信息互通互聯(lián)互享，定期提取銷戶人口數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，2022年共核查出47人次死亡銷戶人員違規(guī)使用醫(yī)?；?/span>1.16萬(wàn)元，其中，居民醫(yī)保33人次，職工醫(yī)保14人次。充分利用基金監(jiān)管信息平臺(tái)，第三方平臺(tái)等開(kāi)展日常稽核，同時(shí)，暢通舉報(bào)渠道，引導(dǎo)群眾積極主動(dòng)參與，主動(dòng)檢舉。2022年共收回違規(guī)基金150.29萬(wàn)元，行政處罰21.52萬(wàn)元。以協(xié)議促管理，與29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、105家零售藥店簽定服務(wù)協(xié)議，443名醫(yī)師簽定醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議；建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信積分管理制度，對(duì)32名醫(yī)師給予不良積分處理,暫停醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議3人；與578名外傷人員簽訂《外傷患者承諾書(shū)》，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管全方位、無(wú)死角，織密筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。推行行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，強(qiáng)化信用體系建設(shè)，2022年對(duì)2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家診所、11家藥店進(jìn)行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)督檢查。引入外力求實(shí)效，委托律師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)案件進(jìn)行專項(xiàng)檢查，進(jìn)一步提升監(jiān)管工作質(zhì)量。綜合運(yùn)用行政、司法等手段，常態(tài)化監(jiān)督檢查，嚴(yán)懲違法違紀(jì)行為，2022年立案12件，結(jié)案9件，其中何某某欺詐騙保案例入選全國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法優(yōu)秀案例。強(qiáng)化政策宣傳，圍繞“四個(gè)一”任務(wù)目標(biāo)，發(fā)放宣傳折頁(yè)、開(kāi)設(shè)宣傳欄，以真實(shí)案例拍攝《騙?！贰?/span>遺產(chǎn)》等微視頻（微電影），切實(shí)提高了參保群體法治意識(shí)和政策知曉率。

（四）深化醫(yī)療改革，推進(jìn)重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)落地。全面推動(dòng)醫(yī)保支付改革，有效發(fā)揮醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)、關(guān)鍵性支撐作用，落實(shí)醫(yī)保基金“總額包干，績(jī)效監(jiān)管，結(jié)余留用”支付方式，對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌后下達(dá)我縣年度預(yù)算金額在扣除民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干額后剩余部分由縣健康總院進(jìn)行二次分配；并將基金使用納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，同時(shí)納入醫(yī)保醫(yī)師不良積分，有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師合理診療，規(guī)范使用醫(yī)?；?/span>。2022年預(yù)下達(dá)醫(yī)療健康總院總額預(yù)算指標(biāo)9284.2萬(wàn)元，其中居民住院8735.75萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌1308萬(wàn)元；職工住院662.25萬(wàn)元，職工門診統(tǒng)籌509.16萬(wàn)元。全面推進(jìn)單病種付費(fèi)和DIP付費(fèi)方式改革，我縣已有16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行按病種付費(fèi)結(jié)算，共結(jié)算病例12606例，涉及病種177個(gè)，涉及醫(yī)?；?/span>3066萬(wàn)余元；DIP付費(fèi)方式改革工作已啟動(dòng)，目前縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已進(jìn)入DIP分值付費(fèi)結(jié)算工作運(yùn)行階段。全面提升醫(yī)療服務(wù)能力，梳理我縣醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格執(zhí)行情況，為理順我縣醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系奠定基礎(chǔ)；根據(jù)“組團(tuán)式”幫扶實(shí)施意見(jiàn)，我縣人民醫(yī)院新開(kāi)展的65項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目已審批通過(guò)并于10月1日起落地執(zhí)行；嚴(yán)格執(zhí)行藥品醫(yī)用耗材集采安排部署，縣域內(nèi)17家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加14批次藥品集采，參與采購(gòu)品規(guī)數(shù)193個(gè)，采購(gòu)金額1566.5萬(wàn)元，完成目標(biāo)任務(wù)的97.60%；2家二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與6批次醫(yī)用耗材集采，參與采購(gòu)品規(guī)數(shù)12個(gè)，采購(gòu)金額為4.37萬(wàn)元，完成目標(biāo)任務(wù)的128.57%。全面落實(shí)醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，將方便參?；颊哔?gòu)買使用談判藥品作為黨史學(xué)習(xí)教育“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)重要舉措，納入2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及100名醫(yī)師、9家定點(diǎn)藥店，確保談判藥品供應(yīng)保障水平全面提升，合法保障參?；颊呃妫岣邊⒈Ｈ罕姷墨@得感。截至目前，談判藥品“雙通道”管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品外配處方直接結(jié)算9人次，涉及國(guó)談藥品2個(gè)，累計(jì)總費(fèi)用7113元，醫(yī)保支付3309.8元。

（五）突出專項(xiàng)整治，筑牢思想拒腐防變底線。堅(jiān)持廉潔從政，組織干部職工簽訂“黨風(fēng)廉政建設(shè)”責(zé)任書(shū)，完善內(nèi)控制度，規(guī)范權(quán)力運(yùn)行，堵塞監(jiān)管漏洞，促進(jìn)全員轉(zhuǎn)作風(fēng)、樹(shù)新風(fēng)，筑牢拒腐防變的思想道德防線，營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)療保障服務(wù)環(huán)境。堅(jiān)持“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、嚴(yán)肅查處，健全機(jī)制、完善制度，推動(dòng)改革、促進(jìn)發(fā)展”的工作原則，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查、跟蹤問(wèn)效和行政問(wèn)責(zé)，聚焦“欺詐騙保、深化醫(yī)療改革、群眾身邊不正之風(fēng)、醫(yī)保政策落實(shí)”等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立問(wèn)題責(zé)任清單和整改落實(shí)清單，著力破解群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的“急難愁盼”問(wèn)題，不斷提升人民群眾的幸福感、獲得感、安全感。截至目前，專項(xiàng)整治收回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；?/span>68.03萬(wàn)元，對(duì)4家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰，并立案調(diào)查；同時(shí)，利用“寧夏行政執(zhí)法監(jiān)督”、政府門戶網(wǎng)站等平臺(tái)，加大曝光力度，正面引導(dǎo)全民參與“常態(tài)化”監(jiān)管的積極性和主動(dòng)性，堅(jiān)決遏制欺詐騙取醫(yī)保基金違紀(jì)違法行為。2022年共收到3起個(gè)人匿名舉報(bào)案件線索，查實(shí)收回違規(guī)醫(yī)?；?/span>5.92萬(wàn)元，其中1起欺詐騙保案移送縣公安局依法偵辦，逐步構(gòu)建起共建共治共享的醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局。

（六）推行智慧醫(yī)保，提升醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)效。推行“全員綜合柜員制”，全面落實(shí)“一次性辦結(jié)，最多跑一次”。打造醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“30分鐘服務(wù)圈，前移醫(yī)保經(jīng)辦窗口功能，在韋州、下馬關(guān)衛(wèi)生院等設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“就近辦”。疏通業(yè)務(wù)脈絡(luò)，鞏固“掌上辦”服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“掌上辦、指尖辦、隨時(shí)辦”，截至目前，企業(yè)網(wǎng)上申報(bào)開(kāi)通率超過(guò)95%。嚴(yán)把時(shí)間節(jié)點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)信息化建設(shè)，截至目前，全縣醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)26.07萬(wàn)人，激活率75.67%；29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、131家村衛(wèi)生室全部完成醫(yī)保系統(tǒng)信息化接口改造，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“馬上辦”“碼上辦”。深化“放管服”，業(yè)務(wù)下沉基層辦理，實(shí)現(xiàn)“一窗受理、一站服務(wù)、全縣通辦”。強(qiáng)化政策培訓(xùn)，以“醫(yī)保大講堂”“鄉(xiāng)音大喇叭”為媒介，開(kāi)展政策培訓(xùn)送下鄉(xiāng)活動(dòng)，著力鍛造業(yè)務(wù)精、技能強(qiáng)、能力優(yōu)的經(jīng)辦隊(duì)伍，全面提升醫(yī)保服務(wù)能力和水平。

（七）壓實(shí)責(zé)任分工，強(qiáng)力推進(jìn)2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作。健全部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，比對(duì)人員信息，壓實(shí)參保數(shù)據(jù)，確保征繳數(shù)據(jù)精準(zhǔn)、有效。強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，拍攝《抱團(tuán)兒》等微視頻，在中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾號(hào)發(fā)布，并利用融媒體、微信公眾號(hào)等新媒體多渠道、高頻次開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和參保繳費(fèi)宣傳，提高參保繳費(fèi)的積極性和主動(dòng)性。2022年11月22日，2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保161231人，其中已脫貧建檔立卡貧困人口參保58668人，邊緣戶參保3129人，突發(fā)嚴(yán)重困難戶1079人，脫貧不穩(wěn)定戶1769人。