同心縣人民政府

各市、縣（區(qū)）人民政府，自治區(qū)政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和自治區(qū)黨委、政府《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（寧黨發(fā)〔2021〕13號）精神，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)就健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度提出以下實施意見。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。逐步建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，結(jié)合自治區(qū)實際確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，切實減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，同時避免過度保障。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、納入醫(yī)療救助對象的范圍

（一）分類確定救助對象。醫(yī)療救助制度公平覆蓋全區(qū)醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)以下救助對象類別實施分類救助：特困人員（孤兒）；低保對象（高齡低收入老年人）；低保邊緣人口；納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶）；不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。困難群眾有多重身份的，按最有利于救助對象的就高不重復(fù)原則實行救助。

（二）及時認(rèn)定救助對象。納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定；特困人員（孤兒）、低保對象（高齡低收入老年人）、低保邊緣人口由民政部門認(rèn)定；因病致貧重病患者綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由民政部門會同醫(yī)保等部門認(rèn)定，具體認(rèn)定辦法由自治區(qū)民政廳會同自治區(qū)醫(yī)保局另行制定。

三、實施三重制度綜合保障

（三）做好困難群眾參保工作。各市、縣（區(qū)）人民政府要積極動員用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民及時依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險，確保其按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費部分實行分類資助政策。其中，特困人員（孤兒）實行全額資助；低保對象（高齡低收入老年人）實行定額資助；納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口在過渡期內(nèi)按照低保對象標(biāo)準(zhǔn)給予定額資助。年度定額資助標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)醫(yī)保局會同自治區(qū)財政廳根據(jù)醫(yī)療救助基金運行情況調(diào)整擬定，報自治區(qū)人民政府同意后實施。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，建立救助對象動態(tài)參保繳費機(jī)制，確保及時參保、應(yīng)保盡保。

（四）確保三重制度有效銜接。按照“先保險后救助”的原則，強(qiáng)化三重制度綜合保障。堅持基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，對所有參保人員實施公平普惠保障。增強(qiáng)大病保險減負(fù)功能，在大病保險普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對特困人員（孤兒）、低保對象（高齡低收入老年人）和返貧致貧人口實施傾斜支付政策，將原渠道保障的自治區(qū)各級大病保險財補資金，按照國家要求，整合至城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，納入自治區(qū)和地方預(yù)算管理，大病保險傾斜政策所需配套資金，由自治區(qū)和縣（市、區(qū)）兩級財政按6∶4比例分擔(dān)。強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，及時將基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的困難群眾按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，確保職工和城鄉(xiāng)居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。

四、強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能

（五）明確救助費用保障范圍。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，堅持保障基本，避免過度保障。救助對象在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的住院費用、因慢性病需要長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療（以下簡稱門診慢特病）的費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的個人負(fù)擔(dān)部分（含基本醫(yī)保和大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個人自付費用）按規(guī)定給予醫(yī)療救助。門診慢特病和住院救助共用年度救助限額。除國家另有明確規(guī)定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費用保障范圍。

（六）分類設(shè)定救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助水平。對特困人員（孤兒）、低保對象（高齡低收入老年人）不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，分別按照100％、80％的比例給予基本救助，年度救助限額5萬元；對規(guī)范轉(zhuǎn)診的，經(jīng)三重制度綜合保障后年度累計剩余政策范圍內(nèi)個人自付費用仍超過3000元以上的費用，給予70％的傾斜救助，年度傾斜救助限額為11萬元。低保邊緣人口、因病致貧重病患者救助起付標(biāo)準(zhǔn)分別為3000元、7000元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上個人負(fù)擔(dān)部分按照70％、60％比例給予救助，年度救助限額為16萬元。納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧人口救助水平，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力，救助對象的醫(yī)療救助水平由自治區(qū)醫(yī)保局會同自治區(qū)財政廳調(diào)整擬定，報自治區(qū)人民政府同意后實施。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制

（七）建立健全高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測機(jī)制。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣人口和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時預(yù)警。加強(qiáng)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等行業(yè)部門之間信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、共享共用、動態(tài)更新，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強(qiáng)監(jiān)測對象動態(tài)管理，對符合條件的及時納入救助范圍。

（八）建立健全救助綜合幫扶機(jī)制。民政、鄉(xiāng)村振興部門要將救助對象相關(guān)信息及時推送至醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門按規(guī)定實施救助。全面建立依申請救助機(jī)制，暢通低保邊緣人口和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強(qiáng)救助時效性。醫(yī)保和民政部門要按照各自職責(zé)分工，根據(jù)困難對象的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個人實際費用負(fù)擔(dān)情況，實施醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施。

六、鼓勵社會力量參與救助保障

（九）支持慈善救助發(fā)展。建立慈善參與激勵機(jī)制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，促進(jìn)醫(yī)療保障與慈善救助銜接，推進(jìn)慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺建設(shè)管理，推動慈善信息資源共享，規(guī)范個人大病救助信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展、豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方承受能力，統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，按照國家安排部署，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，提升綜合保障水平。

（十）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，為醫(yī)療互助提供數(shù)據(jù)信息支持，優(yōu)化審核程序，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺管理，加強(qiáng)風(fēng)險管控，創(chuàng)新保障產(chǎn)品，拓展服務(wù)項目，對因病致困職工開展常態(tài)化幫扶慰問活動，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展，推動醫(yī)療互助提質(zhì)擴(kuò)面。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足人民群眾基本醫(yī)療保障以外的多層次、多樣化保障需求，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)開辦與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助制度有效銜接的產(chǎn)品和服務(wù)。

七、推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范化

（十一）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。建立救助服務(wù)事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，優(yōu)化救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務(wù)。完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，統(tǒng)一基本醫(yī)保、醫(yī)療救助服務(wù)協(xié)議管理，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，實行“一站式”結(jié)算、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。

（十二）優(yōu)化救助申請經(jīng)辦程序。對直接救助對象進(jìn)行系統(tǒng)標(biāo)識，實行動態(tài)調(diào)整，納入“一站式”結(jié)算。對依申請救助對象要簡化申請、審核、救助金給付流程，加強(qiáng)部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

（十三）提高綜合服務(wù)管理水平。加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員（孤兒）、低保對象（高齡低收入老年人）在自治區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，原則上醫(yī)療保險三項目錄外醫(yī)療費用比例控制在10％以內(nèi)，嚴(yán)控不合理費用支出。加強(qiáng)基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行重點監(jiān)控，確?；鸢踩咝?、合理使用。做好跨省異地安置、異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案和跨省異地就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)實行救助；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

（十四）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。建立全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療救助基金管理制度，積極推進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相一致，提高救助資金使用效率。強(qiáng)化醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，健全醫(yī)療救助基金財政專戶和支出專戶，?？顚Ｓ茫_保醫(yī)療救助基金安全運行。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。

八、強(qiáng)化組織保障

（十五）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各部門要落實主體責(zé)任，進(jìn)一步健全完善黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價。要細(xì)化政策措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地見效、制度可持續(xù)發(fā)展、群眾得到實惠。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

（十六）加強(qiáng)部門協(xié)同。加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進(jìn)基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員（孤兒）、低保對象（高齡低收入老年人）、低保邊緣人口等救助對象認(rèn)定工作，會同醫(yī)保等相關(guān)部門合理確定因病致貧重病患者認(rèn)定條件、同步做好認(rèn)定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要加大城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金保障力度，按規(guī)定做好資金支持，加強(qiáng)醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療，嚴(yán)格控制醫(yī)療保險三項目錄外醫(yī)療費用比例和不合理醫(yī)療費用支出。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口的監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十七）提高基層服務(wù)能力。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要配備專人，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦工作力量，加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊伍。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。

本意見自2023年1月1日起施行?，F(xiàn)有政策與本意見不一致的，按本意見執(zhí)行。實施過程中如遇國家政策調(diào)整，按國家政策規(guī)定執(zhí)行。

寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳?????

2022年11月27日???????????

（此件公開發(fā)布）

政策解讀：《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》政策解讀

一圖讀懂：《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》圖解