同心縣人民政府

各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委（局），寧東管委會社會事務局：

現(xiàn)將《寧夏回族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

自治區(qū)醫(yī)療保障局????

自治區(qū)財政廳??????

自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會??

2023年5月26日?????

（此件公開發(fā)布）

寧夏回族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法

第一章?總則

第一條??為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，優(yōu)化調整門診共濟保障機制，更好解決職工醫(yī)保全體參保人員（以下簡稱參保人員）門診保障問題，切實減輕其醫(yī)藥費用負擔，根據(jù)國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《自治區(qū)黨委　人民政府印發(fā)〈關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見〉的通知》（寧黨發(fā)〔2021〕13號）、《自治區(qū)人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（寧政辦規(guī)發(fā)〔2022〕3號）精神，結合我區(qū)實際，制定本辦法。

第二條??堅持保障基本、統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩(wěn)過渡、銜接順暢，確保改革前后政策連續(xù)性。堅持協(xié)同聯(lián)動、同步推進，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度。堅持因地制宜、緊密結合我區(qū)實際，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔。

第三條??本辦法所稱門診共濟保障，是指參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生國家和自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄、基本醫(yī)療保險服務設施和標準支付范圍內的醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金給予報銷的制度安排，分為普通門診統(tǒng)籌保障和門診慢特病保障。定點醫(yī)療機構每年由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門確定，雙方簽訂服務協(xié)議，并嚴格按照協(xié)議規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務。??

第四條??改革職工醫(yī)保個人賬戶后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立門診共濟保障機制，加強參保人員門診待遇。門診共濟保障所需資金從統(tǒng)籌基金中列支，統(tǒng)籌基金結算時對普通門診統(tǒng)籌保障和門診慢特病保障單獨記賬。

第二章　職工醫(yī)保個人賬戶

第五條??職工醫(yī)保個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承，除政策規(guī)定外，不得支付至個人銀行賬戶。

第六條??在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人當月實際繳費基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)參保人員個人賬戶計入標準為本人實際繳費基數(shù)的2％，其余基本醫(yī)療保險繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員按2023年自治區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2.8％定額劃入。參保人員辦理在職轉退休手續(xù)后，從次月起變更個人賬戶計入辦法。

第七條參保人員的個人賬戶資金可以實行配偶、父母（包括配偶父母）、子女家庭成員共濟使用，由參保人員本人通過寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保公共服務網(wǎng)廳、我的寧夏APP等線上渠道進行授權操作。

第八條?個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、購買長期護理保險的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第九條??參保人員因出國定居、死亡特殊原因，個人賬戶余額可以繼續(xù)使用，也可申請個人賬戶一次性返還或一次性撥付給合法繼承人。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，個人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險關系轉移劃轉。職工醫(yī)保關系跨地區(qū)轉移時，個人賬戶余額無法轉移接續(xù)的和已辦理長期異地居住備案手續(xù)的參保人員，可辦理個人賬戶一次性返還。參保人員終止醫(yī)保關系的，用人單位或管理單位須及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報，逾期造成個人賬戶基金損失的，由用人單位或管理單位承擔。

第三章?普通門診統(tǒng)籌保障

第十條??本辦法所稱普通門診統(tǒng)籌保障，是指參保人員在一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）及以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)保政策范圍內門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定保障標準予以支付的具體措施。

第十一條?一個自然年度內，統(tǒng)籌基金年度起付標準以下的，由個人支付；統(tǒng)籌基金年度起付標準以上、統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔。各級定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金年度起付標準為三級醫(yī)療機構300元，二級醫(yī)療機構100元（合并計入三級醫(yī)療機構年度起付標準），一級醫(yī)療機構不設起付標準。各級定點醫(yī)療機構報銷比例，在職職工為三甲醫(yī)療機構60％、三乙醫(yī)療機構65％、二級醫(yī)療機構70％、一級醫(yī)療機構75％，退休人員為三甲醫(yī)療機構65％、三乙醫(yī)療機構70％、二級醫(yī)療機構75％、一級醫(yī)療機構80％。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，在職職工為4000元，退休人員為4500元。參保人員辦理在職轉退休手續(xù)后，從次月起享受退休人員普通門診統(tǒng)籌待遇。

第十二條?普通門診統(tǒng)籌保障不予支付的范圍包括：非定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用；已納入住院結算的院前急救、搶救等醫(yī)療費用；住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用；健康體檢類費用；國家和自治區(qū)規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標準的費用等。

第十三條??各分統(tǒng)籌地區(qū)積極探索付費機制，對基層門診醫(yī)療服務可按人頭包干付費；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費、探索DRG或DIP付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定門診醫(yī)保支付方式，引導醫(yī)療機構和患者因病施治、合理檢查、合理用藥，主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第四章?門診慢特病保障

第十四條??本辦法所稱門診慢特病保障，是指參保人員罹患納入我區(qū)職工醫(yī)保門診慢特病種保障范圍的疾病或疾病治療方式，在一級及以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)保政策范圍內的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定保障標準予以支付的具體措施。

第十五條??門診慢特病病種由自治區(qū)醫(yī)療保障部門會同自治區(qū)財政、衛(wèi)生健康部門，結合醫(yī)?；疬\行實際，依據(jù)我區(qū)疾病譜特點，選擇發(fā)病率高、病情相對穩(wěn)定、診療方案明確、臨床路徑清晰、治療效果明顯、政策效益顯著，且需在門診長期治療的病種。門診慢特病病種名稱、編碼對應及資格認定標準等詳見附件。

第十六條??各分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責確定所轄市縣（區(qū)）的門診慢特病病種資格認定醫(yī)院（以下簡稱認定醫(yī)院），并向社會公布。認定醫(yī)院全區(qū)互認。認定醫(yī)院應主動為符合條件的參保人員認定門診慢特病資格。參保人員到認定醫(yī)院申請認定門診慢特病待遇資格，經(jīng)審批后享受相應保障待遇。

第十七條?一個自然年度內，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內門診慢特病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金年度起付標準以下的，由個人支付；統(tǒng)籌基金年度起付標準以上、統(tǒng)籌基金年度病種最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔。統(tǒng)籌基金年度起付標準為500元，與普通門診統(tǒng)籌基金年度起付標準合并計算；報銷比例為75％；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額按病種分別確定。

第十八條??參保人員大額醫(yī)療補助階段的費用報銷，不執(zhí)行乙類藥品先行自付、藥品支付標準和醫(yī)用耗材超限價費用扣除等政策。

第十九條??參保人員罹患多種門診慢特病的，按照病種最高支付限額由高到低排序，從第三個（包括本數(shù)）病種開始，按病種年度限額的80％累計，具體按以下公式計算本人年度累計最高支付限額：（第一種病種最高支付限額＋第二種病種最高支付限額＋第三種病種最高支付限額×80％＋…第N種疾病最高支付限額×80％）。

第二十條??確因治療需要調整門診慢特病最高支付限額的，參保人員可向區(qū)內二級甲等及以上醫(yī)療機構提出申請，辦理異地就醫(yī)備案的人員可向區(qū)內二級甲等及以上醫(yī)療機構或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后可適當調整限額。

第二十一條門診慢特病保障不予支付范圍包括：住院期間發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費用；國家和自治區(qū)規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標準的費用。

第五章?就醫(yī)與服務管理

第二十二條??定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治原則，堅持以病人為中心，規(guī)范診療，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費。要優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用醫(yī)保藥品目錄內的甲類藥品，優(yōu)先選用通過仿制藥質量和療效一致性評價的藥品，優(yōu)先選用集中帶量采購中選藥品。不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構用藥品種規(guī)格數(shù)量等為由，影響藥品的合理使用和供應保障。家庭醫(yī)生簽約服務及管理按照自治區(qū)相關規(guī)定執(zhí)行。鼓勵醫(yī)療機構通過開設黃昏（夜間）門診、周末門診等方式，方便患者就診開藥。

第二十三條定點醫(yī)療機構在嚴格遵守《處方管理辦法》等行業(yè)法律法規(guī)，以及執(zhí)行長處方相關管理規(guī)范和確保醫(yī)療質量安全的前提下，可對門診慢特病患者實施長期處方。長期處方周期按最長不超過12周用藥量的原則和要求給藥，并由醫(yī)療機構告知患者關于藥品儲存、用藥指導、病情監(jiān)測、不適隨診等用藥安全信息。

第二十四條??辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，首次（或新增）申請認定門診慢特病待遇資格的，可持相關病歷資料到區(qū)內認定醫(yī)院或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理認定手續(xù)，經(jīng)審批后享受門診慢特病待遇。

第二十五條??各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構定期或不定期對定點醫(yī)療機構門診共濟保障的服務管理工作進行監(jiān)督檢查，醫(yī)療機構應及時提供相關工作資料。

第六章?醫(yī)療費用結算

第二十六條??參保人員在區(qū)內定點醫(yī)療機構按全區(qū)統(tǒng)一政策實行直接結算。參保人員在區(qū)外定點醫(yī)療機構的結算，根據(jù)我區(qū)跨省異地就醫(yī)直接結算工作推進進度具體實施。跨省異地就醫(yī)直接結算的，執(zhí)行參保地支付政策和就醫(yī)地支付范圍；跨省異地就醫(yī)未直接結算回參保地手工報銷的，執(zhí)行參保地支付政策、醫(yī)保三項目錄和就醫(yī)地醫(yī)藥服務價格。

第二十七條??參加職工基本醫(yī)療保險的跨省異地長期居住人員，在備案地定點醫(yī)療機構可享受跨省普通門診統(tǒng)籌待遇；參加職工基本醫(yī)療保險的跨省異地就醫(yī)臨時備案人員，在備案地定點醫(yī)療機構不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。取得我區(qū)門診慢特病待遇資格且辦理跨省長期和臨時備案的參保人員，在備案地定點醫(yī)療機構可享受跨省門診慢特病待遇。未在就醫(yī)地直接結算的，由參保人員先行全額墊付費用，持發(fā)票和醫(yī)療費用明細清單等相關資料到參保地經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。

第二十八條將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診共濟保障范圍，逐步探索醫(yī)療機構外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。具體辦法由自治區(qū)醫(yī)療保障局會同相關部門另行制定。

第二十九條??有條件的地區(qū)可按照線上線下政策統(tǒng)一、管理融合、支付銜接的原則，將符合條件的醫(yī)保定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入門診共濟保障結算服務機構范圍。

第七章?監(jiān)督管理

第三十條??定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行門診共濟保障政策和服務協(xié)議規(guī)定，完善內部管理制度，醫(yī)保醫(yī)師要嚴格認定、合理診療、科學施治，嚴禁超劑量、超范圍調劑處方。定點醫(yī)療機構違規(guī)確定門診慢特病保障資格和批準最高支付限額的，依照協(xié)議和相關法律追究協(xié)議醫(yī)療機構及其主要負責人和相關醫(yī)保醫(yī)師的責任。

第三十一條??醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依據(jù)醫(yī)療保障政策規(guī)定及醫(yī)保服務協(xié)議相關約定，將定點醫(yī)療機構普通門診統(tǒng)籌保障、門診慢特病保障工作和服務質量納入年度考核，考核結果與年度基金清算掛鉤。

第三十二條??定點醫(yī)療機構應當按處方管理辦法規(guī)定為門診患者建立并妥善保存處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。醫(yī)療保障部門通過智能監(jiān)控、日常巡查、專項檢查、飛行檢查等方式，對基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診共濟保障政策執(zhí)行和基金使用情況進行監(jiān)督檢查。

第三十三條??各級醫(yī)療保障部門對偽造、變造、隱匿、涂改醫(yī)療文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息及虛構醫(yī)療服務，違反診療規(guī)范過度診療、不合理檢查、不合理用藥、超量開藥、重復開藥、重復收費、分解項目收費、串換項目收費、為參保人倒賣轉賣藥品提供便利等違法違規(guī)使用和騙取醫(yī)?；鸬男袨椋凑蔗t(yī)療保障法律法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定和醫(yī)保協(xié)議約定，追回違法違規(guī)醫(yī)?；?，并依規(guī)給予行政處罰。在案件查處過程中發(fā)現(xiàn)違法行為涉嫌構成犯罪的，應當依法向公安機關移送；發(fā)現(xiàn)公職人員涉嫌構成職務犯罪的，應當依法及時將案件線索移送紀檢監(jiān)察機關處理。

第八章附則

第三十四條?本辦法由自治區(qū)醫(yī)療保障局、財政廳、衛(wèi)生健康委員會共同負責解釋。

第三十五條??本辦法自2023年6月1日起實施。本辦法實施后，由自治區(qū)醫(yī)療保障局會同自治區(qū)財政廳、衛(wèi)生健康委員會，根據(jù)運行實際情況，適時完善調整相關政策。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

附件：

1．寧夏回族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診慢特病保障病種及診斷認定標準（2023年版）

2．寧夏回族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診慢特病保障待遇支付及編碼對應表（2023年版）