同心縣人民政府

各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

現(xiàn)將《寧夏回族自治區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

自治區(qū)醫(yī)療保障局??自治區(qū)財(cái)政廳????

2023年6月8日????????????

（此件公開發(fā)布）

寧夏回族自治區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則

第一章 總??則

第一條為鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》等法律法規(guī)和《國(guó)家醫(yī)保局辦公室??財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉的通知》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條自然人（以下稱舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門反映醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及參保人員、其他組織或個(gè)人等涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本細(xì)則。

醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等組織開展舉報(bào)處理工作的，參照本細(xì)則執(zhí)行。

違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本細(xì)則執(zhí)行。

第三條??舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。

第四條??縣級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。

第五條??國(guó)家醫(yī)療保障局交辦和自治區(qū)醫(yī)療保障局受理的跨市、縣（區(qū)）舉報(bào)線索，由兩個(gè)或兩個(gè)以上地區(qū)醫(yī)療保障行政部門分別調(diào)查處理的，或自治區(qū)醫(yī)療保障局直接調(diào)查的涉及跨市、縣（區(qū)）的舉報(bào)線索，應(yīng)分別由相應(yīng)市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門分別就涉及本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)調(diào)查屬實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

第二章??獎(jiǎng)勵(lì)條件

第六條獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合下列條件：??

（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；??

（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；??

（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；??

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。??

第七條有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：??

（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；??

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；??

（三）醫(yī)療保障部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；??

（四）舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；??

（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；??

（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

第八條??舉報(bào)人匿名舉報(bào)但有領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)意愿的，在醫(yī)保部門通知領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)后，及時(shí)提供本人身份證明、銀行賬戶等相關(guān)資料，可以兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)。

第三章??獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

第九條??舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入縣級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門預(yù)算，由醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放，并接受財(cái)政、審計(jì)等行政部門的監(jiān)督檢查。

第十條??各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照查實(shí)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為涉及案值的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人分段予以一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國(guó)庫集中支付規(guī)定辦理。具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）案值金額在10萬元以下（含10萬元）的，按案值金額5％給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額不足200元的補(bǔ)足200元；

（二）案值金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的，獎(jiǎng)勵(lì)5000元加上超出10萬元部分的3％給予獎(jiǎng)勵(lì)；

（三）案值金額在50萬元以上的，獎(jiǎng)勵(lì)17000元加上超出50萬元部分的1％；

（四）舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，在舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額基礎(chǔ)上增加20％；

（五）最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過20萬元。

第十一條??本細(xì)則所稱案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。

第十二條??舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人推薦一名代表領(lǐng)取，自行內(nèi)部協(xié)商分配。

第四章??獎(jiǎng)勵(lì)程序

第十三條??舉報(bào)辦理單位應(yīng)在舉報(bào)核查完畢后5個(gè)工作日內(nèi)將有關(guān)舉報(bào)材料和核查處理報(bào)告報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到材料后填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（附件1），10個(gè)工作日內(nèi)完成獎(jiǎng)勵(lì)審批工作。

自治區(qū)醫(yī)療保障局直接調(diào)查的屬于市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門獎(jiǎng)勵(lì)范圍的舉報(bào)線索，應(yīng)當(dāng)在辦理舉報(bào)線索完畢后5個(gè)工作日內(nèi)，將舉報(bào)材料、調(diào)查記錄復(fù)印件、核查處理報(bào)告、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)材料和相關(guān)資料復(fù)印件轉(zhuǎn)送相關(guān)市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門，作為發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的依據(jù)。舉報(bào)線索涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上市、縣（區(qū)）的，分別轉(zhuǎn)送。

第十四條??醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在同意給予舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)后5個(gè)工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》（附件2），并通過郵寄或電子郵件、短信、微信等形式告知舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)事宜。告知日期分別以通知書發(fā)出的郵戳或電子郵件、短信、微信發(fā)出日期為準(zhǔn)。

第十五條??舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起10個(gè)工作日內(nèi)，通過郵件、現(xiàn)場(chǎng)等多渠道辦理身份確認(rèn)手續(xù)。由本人或者受托人辦理的，確認(rèn)身份時(shí)應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬戶信息、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》等，委托他人辦理確認(rèn)的，受托人應(yīng)當(dāng)同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表辦理確認(rèn)手續(xù)，并持所有舉報(bào)人授權(quán)書辦理確認(rèn)手續(xù)。

第十六條舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起2個(gè)月內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)人逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，視為主動(dòng)放棄。

第十七條??舉報(bào)人對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)金額有異議的，應(yīng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起10個(gè)工作日內(nèi)，向?qū)嵤┡e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門提出復(fù)核請(qǐng)求。

第十八條??舉報(bào)人身份確認(rèn)后的10個(gè)工作日內(nèi)，由舉報(bào)人或者受托人填寫《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證》（附件3），醫(yī)療保障行政部門將獎(jiǎng)勵(lì)資金足額支付到被獎(jiǎng)勵(lì)人指定的賬戶。

第十九條??醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。

第二十條??醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。

第二十一條??醫(yī)療保障行政部門對(duì)于舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)過程中涉及的文書、舉報(bào)人身份確認(rèn)手續(xù)、獎(jiǎng)勵(lì)兌付憑證應(yīng)留檔存放。

第二十二條各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)情況按自治區(qū)數(shù)據(jù)報(bào)表報(bào)送有關(guān)要求及時(shí)匯總上報(bào)自治區(qū)醫(yī)療保障局。

第五章??附??則

第二十三條??本細(xì)則發(fā)布前已受理的舉報(bào)，按照《寧夏回族自治區(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》（寧醫(yī)保發(fā)〔2019〕114號(hào)）執(zhí)行。各地級(jí)市醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門可依據(jù)本細(xì)則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，作出進(jìn)一步細(xì)化規(guī)定。

第二十四條??本細(xì)則由自治區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。??自2023年7月1日起施行?！秾幭幕刈遄灾螀^(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理工作規(guī)程》中涉及的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)有關(guān)規(guī)定按本細(xì)則執(zhí)行?！秾幭幕刈遄灾螀^(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》（寧醫(yī)保發(fā)〔2019〕114號(hào)）同時(shí)廢止。