同心縣人民政府

各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，寧東管委會社會事務(wù)局：

為進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理，充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)在醫(yī)保基金監(jiān)管中的作用，我局制定了《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》，先后經(jīng)2023年第2次局長辦公會和第8次局黨組會審定通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

自治區(qū)醫(yī)療保障局????

2023年3月30日????

（此件公開發(fā)布）

寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）

第一章??總則

第一條??為加強(qiáng)我區(qū)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）管理，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《寧夏回族自治區(qū)實(shí)施〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例〉辦法》《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》等法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我區(qū)工作實(shí)際，制定本辦法。

第二條??本辦法適用于寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫的增補(bǔ)、使用和管理。

第三條??本辦法所稱醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控是指醫(yī)療保障部門依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定以及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，運(yùn)用信息化手段，利用大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過程使用情況，并根據(jù)監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行協(xié)議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式。

知識庫是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合，由法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)藥學(xué)知識、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、管理規(guī)范等構(gòu)成。

規(guī)則庫是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標(biāo)、參考閾值以及判斷等級等的集合。其要素主要包括規(guī)則名稱、定義、邏輯、參數(shù)、應(yīng)用場景、判斷等級以及具體違規(guī)情形等。

第四條??全區(qū)“兩庫”增補(bǔ)、使用和管理應(yīng)遵循科學(xué)合理、多方協(xié)商、公開透明、動態(tài)完善的原則。

第五條??醫(yī)療保障基金智能審核管理，應(yīng)當(dāng)遵循依法審核、公開公正的原則，推動醫(yī)?；饘徍擞扇斯こ椴閷徍讼蛉嬷悄軐徍宿D(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)督的全過程監(jiān)管，做到審核結(jié)果事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、適用依據(jù)正確、程序合法。

第二章??職責(zé)分工

第六條??自治區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)推進(jìn)“兩庫”的同步更新和本地化應(yīng)用，依據(jù)我區(qū)法規(guī)、政府規(guī)章、規(guī)范性文件及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理和基金運(yùn)行實(shí)際情況，增補(bǔ)本地化知識和規(guī)則，并及時(shí)向國家醫(yī)療保障行政部門報(bào)告。

第七條??各市級醫(yī)療保障部門按照屬地管理原則負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理本市醫(yī)療保障基金智能審核工作，并根據(jù)“兩庫”使用情況，按年或者適時(shí)向自治區(qū)醫(yī)療保障部門提出“兩庫”增補(bǔ)、優(yōu)化的意見和建議。

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門按照職責(zé)分工完成本地區(qū)醫(yī)療保障基金智能審核工作，在審核工作中遇有專業(yè)問題可以向上級醫(yī)療保障部門咨詢。

第八條??增補(bǔ)本地化知識、規(guī)則時(shí)應(yīng)廣泛征求意見和組織論證，形成最大共識。論證形式包括學(xué)術(shù)論證、業(yè)務(wù)論證、行業(yè)論證。

第九條??學(xué)術(shù)論證應(yīng)組織行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、科研院所等單位的醫(yī)保管理、醫(yī)療衛(wèi)生、法律、信息技術(shù)等專業(yè)領(lǐng)域的專家參加，業(yè)務(wù)論證應(yīng)組織醫(yī)保管理、經(jīng)辦業(yè)務(wù)人員參加，行業(yè)論證應(yīng)組織衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門以及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⒓印?/span>

第十條??論證重點(diǎn)包括：

（一）涉及專業(yè)性強(qiáng)、操作復(fù)雜的醫(yī)學(xué)診療和臨床路徑知識

與規(guī)則；

（二）可能存在爭議的規(guī)則；

（三）較為復(fù)雜的規(guī)則閾值設(shè)定；

（四）其他需要專家重點(diǎn)論證的情形。

第十一條??自治區(qū)醫(yī)療保障部門鼓勵監(jiān)管對象、第三方技術(shù)信息服務(wù)機(jī)構(gòu)、科研院校等根據(jù)國家和自治區(qū)政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)提出符合標(biāo)準(zhǔn)要求的知識信息或監(jiān)控規(guī)則。

第十二條??各市級醫(yī)療保障部門應(yīng)積極總結(jié)日常檢查、飛行檢查、專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，研究形成增補(bǔ)本轄區(qū)智能審核知識、規(guī)則的需求，增補(bǔ)本轄區(qū)智能審核知識和規(guī)則應(yīng)組織論證并向自治區(qū)醫(yī)療保障部門報(bào)告，經(jīng)審核通過后向國家醫(yī)療保障行政部門備案，備案通過后上線運(yùn)行。

第十三條??醫(yī)療保障信息平臺正式上線運(yùn)行的監(jiān)控規(guī)則應(yīng)根據(jù)上線情況，分批次在自治區(qū)醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站予以公示。

各市級醫(yī)療保障部門可根據(jù)上級醫(yī)療保障部門要求，向本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公開“兩庫”監(jiān)控要點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。

第十四條??各級醫(yī)療保障部門應(yīng)建立與監(jiān)管對象的信息反饋機(jī)制，加強(qiáng)信息收集、歸類、分析，并及時(shí)解決醫(yī)保智能審核、監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行期間出現(xiàn)的問題。必要時(shí)，可向自治區(qū)醫(yī)療保障部門報(bào)告。

第十五條??鼓勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用。

第三章 人員崗位和設(shè)施設(shè)備配置

第十六條??各級醫(yī)療保障部門應(yīng)合理設(shè)置初審、復(fù)審等崗位，確保業(yè)務(wù)權(quán)限職責(zé)清晰，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)相互制衡，不相容崗位人員配置合理。

第十七條??各級醫(yī)療保障部門可組建醫(yī)療保障基金智能審核專家?guī)?，?fù)責(zé)配合醫(yī)療保障部門論證、增補(bǔ)、和優(yōu)化“兩庫”。審核專家?guī)斓膶＜覐木哂嗅t(yī)學(xué)、法律、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)背景和（或）具有醫(yī)保行政管理、經(jīng)辦、基金監(jiān)管等工作經(jīng)驗(yàn)的人員中產(chǎn)生。

第十八條??各級醫(yī)療保障部門可組建醫(yī)療保障基金智能審核裁量委員會，對審核工作中的重大、爭議問題進(jìn)行審核裁量，確保審核結(jié)果公平公正、嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確。

審核裁量委員會設(shè)主任1人，副主任2－3人，成員從醫(yī)療保障基金智能審核專家?guī)斓膶＜抑挟a(chǎn)生。審核裁量委員會根據(jù)醫(yī)療保障基金智能審核工作需要，從審核裁量委員會成員中隨機(jī)抽取3－11人（奇數(shù)）組成專項(xiàng)審核裁量組，對初審、復(fù)審違規(guī)認(rèn)定困難的問題、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)多次申請申訴、合議的問題和基金監(jiān)管過程中其他需要審核裁量的問題進(jìn)行審核裁量。

專項(xiàng)審核裁量組應(yīng)根據(jù)審核裁量問題的事實(shí)和性質(zhì)，對裁量問題做出違法、違規(guī)、違約或不存在違法違規(guī)違約行為等審核裁量結(jié)論。審核裁量結(jié)論將作為醫(yī)療保障部門后續(xù)處理處罰的重要參考之一。

第十九條??各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)保障醫(yī)療保障基金智能審核工作經(jīng)費(fèi)需要，配備或租賃開展審核工作所必需的設(shè)備。

第四章 使用管理

第二十條??各級醫(yī)療保障部門以“兩庫”為依托，以醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控系統(tǒng)為抓手，對各類監(jiān)管對象在各種場景下使用醫(yī)療保障基金的情形進(jìn)行全流程監(jiān)控。

第二十一條??各級醫(yī)療保障部門可使用“兩庫”及醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控系統(tǒng)協(xié)助開展本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動。

第二十二條??各級醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定、醫(yī)保協(xié)議約定等對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的就醫(yī)數(shù)據(jù)，通過智能審核、人工審核等多種方式及時(shí)實(shí)施審核。

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、政策規(guī)定和醫(yī)保協(xié)議約定，規(guī)范診療服務(wù)行為，主動配合各級醫(yī)療保障部門開展疑點(diǎn)數(shù)據(jù)審核工作。

第二十三條??各級醫(yī)療保障部門應(yīng)按照初審、申訴、復(fù)審、合議、匯總等程序?qū)嵤徍恕?/span>

（一）初審。初審崗位工作人員對智能審核系統(tǒng)篩查出的就診疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，將疑點(diǎn)標(biāo)識違規(guī)或不違規(guī)。

醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控系統(tǒng)按天推送就診疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，初審崗位應(yīng)于每月20日前完成上個月系統(tǒng)推送的全部疑點(diǎn)數(shù)據(jù)的初審。

（二）申訴。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登錄醫(yī)療保障基金智能審核系統(tǒng)，查看初審違規(guī)數(shù)據(jù)并進(jìn)行申訴。申訴需填寫申訴理由，提交佐證材料等。截止期限內(nèi)未做申訴的統(tǒng)一回收后做放棄申訴處理。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到初審結(jié)果之日起10個工作日內(nèi)提出申訴。

（三）復(fù)審。復(fù)審崗工作人員對初審結(jié)果或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的申訴數(shù)據(jù)，進(jìn)行復(fù)審工作。

復(fù)審崗位應(yīng)于10個工作日內(nèi)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的申訴數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)審。

（四）合議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對復(fù)審結(jié)果存在異議，應(yīng)于10個工作日內(nèi)發(fā)起合議申請，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地醫(yī)療保障部門組織并實(shí)施合議。對合議后認(rèn)定不違規(guī)的數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)差。對合議后仍認(rèn)定違規(guī)的數(shù)據(jù)維持原處理決定。

醫(yī)療保障部門應(yīng)在10個工作日內(nèi)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)起的合議申請進(jìn)行審核。因合議涉及金額較大或案情復(fù)雜的，經(jīng)同級醫(yī)療保障部門分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，可適當(dāng)延長發(fā)起合議申請的審核時(shí)限，但最長不得超過20個工作日。

（五）匯總。醫(yī)療保障部門應(yīng)將審核流程結(jié)束的疑點(diǎn)單據(jù)按月度匯總審核并發(fā)送給結(jié)算系統(tǒng)。

第二十四條??對具有以下情形之一的，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)審核：

（一）日常審核疑點(diǎn)信息對醫(yī)?；鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L(fēng)險(xiǎn)的；

（二）相關(guān)單位、部門轉(zhuǎn)辦件等提示醫(yī)?；鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L(fēng)險(xiǎn)的；

（三）審計(jì)、飛行檢查發(fā)現(xiàn)的較為突出的違法違規(guī)行為；

（四）反復(fù)被投訴、舉報(bào)，且經(jīng)查確有違法違規(guī)行為的；

（五）初審疑似違規(guī)數(shù)據(jù)量大的；

（六）其他需要重點(diǎn)審核情形的；

第二十五條??各級醫(yī)療保障部門可采取現(xiàn)場、書面、網(wǎng)絡(luò)或詢問等方式，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的申訴請求進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

開展現(xiàn)場核查時(shí)，應(yīng)按下列要求進(jìn)行：

（一）核查組人員應(yīng)從審核專家?guī)熘谐檎{(diào)，每組至少由2名以上人員組成。根據(jù)需要可聘請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜一蛘呔哂蟹腺Y質(zhì)條件的第三方公司專業(yè)技術(shù)人員協(xié)助開展現(xiàn)場核查。

（二）到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)當(dāng)向被核查對象送達(dá)核查通知書，告知其享有的權(quán)力和應(yīng)盡的義務(wù)。

（三）核查人員做好核查的文字、音像等記錄，記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，客觀真實(shí)反映核查情況。

（四）核查人員對有關(guān)人員進(jìn)行詢問的，應(yīng)當(dāng)使用制式法律文書，記錄詢問筆錄，由被詢問對象簽字確認(rèn)。

（五）被核查對象應(yīng)當(dāng)積極配合核查工作，明確現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，及時(shí)提供真實(shí)、有效、完整的文件、記錄、票據(jù)、憑證、數(shù)據(jù)、病歷等相關(guān)材料，如實(shí)回答核查人員的詢問。

（六）核查組作出核查結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)向被核查對象反饋核查的有關(guān)情況，有異議的，可作出解釋說明，補(bǔ)充相關(guān)說明材料。對被核查對象提出的合理意見，應(yīng)當(dāng)采納。

（七）核查組對被核查對象不配合核查、未如實(shí)提供相關(guān)資料和信息的，核查組應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄。

第二十六條??對涉嫌醫(yī)保違法行為線索超出醫(yī)療保障部門審核職責(zé)權(quán)限的，應(yīng)分別向有關(guān)單位、部門移交違法行為線索。

第二十七條??各級醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管相關(guān)的登記、申訴、支付結(jié)算等憑證資料，及時(shí)歸檔。

第五章??風(fēng)險(xiǎn)控制

第二十八條??各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)健全完善醫(yī)療保障基金智能審核內(nèi)部管理制度，建立運(yùn)作規(guī)范、監(jiān)控有效的內(nèi)部控制體系，規(guī)范醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控疑點(diǎn)審核管理工作，防范和化解運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

第二十九條??各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全回避制度。參與現(xiàn)場核查、審核裁量等審核的有關(guān)人員與當(dāng)事人有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)回避，當(dāng)事人也有權(quán)申請其回避：

（一）是被審核對象的當(dāng)事人或者當(dāng)事人的近親屬；

（二）本人或者其近親屬與被審核對象有利害關(guān)系的；

（三）與被審核對象有其他關(guān)系，可能影響對審核公正處理的。

醫(yī)療保障部門主要負(fù)責(zé)人的回避，由醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)人集體討論決定；醫(yī)療保障部門其他負(fù)責(zé)人的回避，由醫(yī)療保障部門主要負(fù)責(zé)人決定；其他有關(guān)人員的回避，由醫(yī)療保障部門相關(guān)負(fù)責(zé)人決定。

醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自收到回避申請之日起3日內(nèi)作出是否回避的決定，并告知當(dāng)事人；決定不予回避的，應(yīng)當(dāng)說明理由。

第三十條??各級醫(yī)療保障部門和第三方技術(shù)信息服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員在“兩庫”建設(shè)管理工作中，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，認(rèn)真履行保密義務(wù)，不得向任何組織和個人非法提供、復(fù)制、公布、出售或變相交易數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)信息安全。

第六章??附則

第三十一條??本辦法執(zhí)行中如遇國家或自治區(qū)政策規(guī)定調(diào)整，按照調(diào)整政策規(guī)定執(zhí)行。??

第三十二條??本辦法自2023年6月1日起施行，有效期2年。